(इजाजतपत्रको आवेदनको पत्रको फाराम)

दर्ता मिति ………………..                                                                                   मिति ……………………………

सिलसिलेवार नम्बर

श्री……………………………

महोदय,

विस्फोटक पदार्थ नियम, २०२० बमोजिम चाहिने दस्तूर रु. २।– सामेल राखी
निम्नलिखित चाहिने विवरणहरू खोली उत्पादन गर्ने (पैठारी गर्ने) (बिक्री गर्ने) (प्रयोग गर्ने
नाइकेको) प्रयोगशालाको इजाजतपत्रको लागि दरखास्त गरेको छु (गरेका छौ) ।

विवरणहरू
१. व्यक्ति वा कम्पनी वा फर्मको नाम ……………….
२. व्यक्ति नागरिकता वा कम्पनी वा फर्म वा रजिष्टर्ड भएको मुलुक……………….
३. व्यक्ति वा कम्पनीको वा फर्मको ठेगाना…………………
४. व्यक्ति वा कम्पनी वा फर्मको पेशा रोजगार…………….
५. व्यक्तिको उमेर……………………
६. आफूलाई राम्ररी चिन्ने आफ्नो नातादार बाहेक अन्य कुनै दुई प्रतिष्ठित व्यक्तिहरूको नाम,
ठेगाना र पेशा रोजगार
(क) …………………..
(ख) ………………….
७. इजाजतपत्रको कारण ……………….
८. नया“ इजाजतपत्र मागेको वा पुरानो इजाजतपत्रको रिन्यूवल मागेको …………………….
९. पहिले इजाजतपत्र लिईसकेको भए त्यसको किसिम, संख्या र मिति …………………..
१०. विस्फोटक पदार्थ थन्क्याई राख्न कहा“ के व्यवस्था गरेको छ …………………..
११. व्यवहार गर्न उम्मेद गरेको विस्फोटक पदार्थहरूको किसिम र अधिकतम परिमाण …………………..
१२. आवेदकले लेख्नु पर्ने वा लेख्न चाहेको अरु कुनै कुरा…………………
आवेदक कुनै पार्टनरसिप, कम्पनी वा फर्म भए सो पार्टनरसिप वा कम्पनी वा फर्मको सबै
तर बढीमा ५ जवानसम्म मुख्य पार्टनरहरू वा मुख्य संचालकहरूले खण्ड १ देखि खण्ड ६
सम्मको व्यहोरा खुलाई दस्तखत गरेको कागजपत्र यसै आवेदन पत्रसाथ नत्थी गरी पेश
गर्नुपर्छ ।
उपरोक्त सबै व्यहोरा साँचो हो र झुठ्ठा व्यहोरा लेखिदिएको ठहरे नेपाल कानुन
बमोजिम सँहुला बुझाउँला । नेपाल कानुनभित्र रही काम गर्न र अरु लेख्न परेमा लेख्न
मन्जूर छ ।

निवेदक,
सहीछाप …………………